Food Innovation & Regulation Network (FIRN) ภายใต้สมาคมวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีทางอาหารแห่งประเทศไทย (FoSTAT) ร่วมกับบริษัท ศิริราชวิทยวิจัย จำกัด (SIVITT) โดยการสนับสนุนจากหน่วยบริหารและจัดการทุนด้านการเพิ่มความสามารถในการแข่งขันของประเทศ (บพข.) ได้จัดอบรมเรื่อง “HAND-ON Systematic Review การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเพื่อขออนุญาตกล่าวอ้างทางสุขภาพ (Workshop I)” ขึ้นเมื่อวันที่ 3 – 4 ตุลาคม พ.ศ. 2565 ณ โรงแรม โนโวเทล กรุงเทพฯ เพลินจิต สุขุมวิท ร่วมกับระบบออนไลน์ด้วยโปรแกรม Zoom โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อช่วยเสริมสร้างศักยภาพนักวิจัยให้มีความสามารถและเข้าใจเชิงลึกในการจัดทำ systematic review ด้านอาหารและสารสำคัญในอาหาร ซึ่งเป็นหลักฐานทางวิทยาศาสตร์เชิงประจักษ์ที่แสดงการพิสูจน์การกล่าวอ้างทางสุขภาพ เพื่อใช้ประกอบการยื่นขอกล่าวอ้างทางสุขภาพ (health claim)
การอบรมประกอบด้วยการบรรยายและการฝึกปฏิบัติโดยทีมวิทยากรจากคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ได้แก่ รศ. พญ.วราลักษณ์ ศรีนนท์ประเสริฐ ดร. ภกญ.พัทธรา ลีฬหวรงค์ ดร.รุ่งนภา คำผาง ภกญ.จุฑามาศ พราวแจ้ง ภกญ.พรธิดา หัดโนนตุ่น คุณณัฐกานต์ จิตพิมพ์ คุณภคนันท์ อังกาบ คุณนฤมล เจริญใจ และคุณกุนที พลรักดี
การอบรมวันแรกเริ่มด้วย “การแนะนำการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systematic review) และการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis)” โดย รศ. พญ.วราลักษณ์ ศรีนนท์ประเสริฐ ได้กล่าวถึงการทบทวนวรรณกรรมซึ่งแบ่งออกเป็น 2 ชนิดคือ การทบทวนวรรณกรรมแบบพรรณนา (narrative review หรือ narrative literature review) และการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ ซึ่งมีความแตกต่างกันใน 4 ประเด็นคือ systematic review มีวัตถุประสงค์ที่ชัดเจน (มีความเฉพาะเจาะจงในประเด็นใดประเด็นหนึ่ง) มีการกำหนดระยะเวลาหรือช่วงเวลาในการค้นคว้า primary study มีการกำหนดวิธีการวิจัยอย่างมีแบบแผน (methodology) และมีการค้นคว้า primary study ที่ครอบคลุมตามเกณฑ์กำหนด (comprehensive) ทั้งนี้ systematic review จำแนกออกเป็น 2 ประเภทคือ การสังเคราะห์เชิงคุณลักษณะ (qualitative synthesis) เป็นการบรรยายสาระของ primary study แต่ละเรื่อง หรือนำเสนอในภาพรวม และการสังเคราะห์เชิงปริมาณ (quantitative synthesis) เป็นการใช้วิธีการทางสถิติเพื่อนำเสนอข้อค้นพบ (result) จาก primary study ทุกเรื่อง พร้อมทั้งแสดงให้เห็นความเกี่ยวข้องระหว่างคุณลักษณะ โดยใช้เทคนิค meta-analysis งานวิจัย systematic review และ/หรือ meta-analysis เป็นหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่เชื่อถือได้มากที่สุด (ระดับรองลงมาคือ randomized controlled trials, cohort studies, case control studies และ case reports ตามลำดับ)
ดร. ภกญ.พัทธรา ลีฬหวรงค์ ได้บรรยายถึง “ความสำคัญของ systematic review” เพื่อใช้ประกอบการยื่นขอประเมินกล่าวอ้างทางสุขภาพจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา โดยหลักเกณฑ์การกล่าวอ้างทางสุขภาพต้องอยู่บนพื้นฐานของหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่เกี่ยวข้องและเป็นปัจจุบัน เอกสารหลักฐานต้องเพียงพอในการพิสูจน์ยืนยันผลของการกล่าวอ้างนั้นๆ กับความสัมพันธ์ต่อสุขภาพ เอกสารทางวิทยาศาสตร์ที่แสดงการพิสูจน์การกล่าวอ้างทางสุขภาพ ได้แก่ systematic review และ meta-analysis ที่ตีพิมพ์ในวารสารที่น่าเชื่อถือ หรือ ข้อคิดเห็นทางวิชาการ (scientific opinion) ที่น่าเชื่อถือจากหน่วยงาน องค์กร หรือคณะผู้เชี่ยวชาญทางวิทยาศาสตร์ที่ได้รับการยอมรับในระดับสากล และ/หรือ รายงานผลการศึกษาในมนุษย์ที่มีการออกแบบอย่างดี (เช่น randomized controlled trial) ได้รับการตีพิมพ์แบบฉบับเต็ม (full paper) ในวารสารที่น่าเชื่อถือ
ดร. ภกญ.พัทธรา ลีฬหวรงค์ ยังได้บรรยายหัวข้อ “กระบวนการทำวิจัย systematic review” ซึ่งประกอบด้วย 6 ขั้นตอน ดังนี้ 1) การตั้งคำถามวิจัย (research question) ซึ่งควรมีความเฉพาะเจาะจงและชัดเจน 2) การกำหนดเกณฑ์ในการค้นคว้า primary study โดยใช้หลัก PICOS ประกอบด้วย P: ลักษณะของประชากร เช่น อายุ สุขภาพ โรค ภูมิภาคที่อยู่ I: intervention ตัวแปรต้นหรือสารอาหารที่สนใจ และแหล่งของสารอาหารนั้น C: comparators ตัวเปรียบเทียบหรือตัวควบคุม O: outputs ตัวแปรตามหรือผลลัพธ์ ซึ่งรวมถึงคำจำกัดความของผลลัทธ์และวิธี/เทคนิคการวิเคราะห์ และ S: study type ประเภทของงานวิจัย เช่น RCT, observational study นอกจากนี้ต้องกำหนดเกณฑ์การคัดออกด้วย 3) ฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ (e-Database) ที่ใช้ในการค้นคว้า primary study ซึ่งควรมีอย่างน้อย 2 ฐาน และข้อมูลอื่นที่เรียกว่า grey literature เช่นวิทยานิพนธ์ รายงานการวิจัยที่อยู่บนเว็บไซต์ของหน่วยงาน 4) การเลือก primary study ซึ่งควรใช้ผู้วิจัย 2 คน ทำงานแยกกันอย่างอิสระ พิจารณาเลือกตามเกณฑ์กำหนดเดียวกัน ซึ่งหากเลือกได้ primary study ที่ต่างกัน ต้องมีการ discuss ถึงสาเหตุในการตัดสินใจเลือกของแต่ละคน หรือต้องมีบุคคลที่ 3 ช่วยพิจารณา นอกจากนี้ผู้วิจัยแต่ละคนต้องบันทึกเหตุผลในการไม่เลือก primary study นั้นๆ 5) การวิเคราะห์คุณภาพของ systematic review เช่น การประเมิน bias การประเมินคุณภาพงานวิจัยตามเกณฑ์ checklist 6) การสกัดข้อมูลของแต่ละ primary study ที่เลือกได้ นิยมทำในโปรแกรม Excel® เช่น ผู้วิจัยและปีที่งานวิจัยได้รับการตีพิมพ์ แหล่งประชากรและประเทศ จำนวนและลักษณะของประชากร สารอาหาร/ชนิดอาหารและปริมาณที่ได้รับ ชนิดของตัวเปรียบเทียบและปริมาณ ประเภทของงานวิจัย ระยะเวลาที่ได้รับสารอาหาร ผลลัพธ์หลัก ผลลัพธ์รอง แหล่งทุน สำหรับขั้นตอนที่ 7 เป็นการวิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณโดยใช้วิธีการทางสถิติ ในกรณีที่มีข้อมูลเพียงพอที่จะทำ meta-analysis
เมื่อจบการบรรยายหัวข้อ “กระบวนการทำวิจัย systematic review” ได้มีการฝึกปฏิบัติการพัฒนาร่างงานวิจัย systematic review โดยให้กำหนดชนิดสารอาหาร ผลต่อสุขภาพที่ต้องการกล่าวอ้าง ที่มาและความสำคัญ นัยสำคัญต่อสุขภาพ คำถามการวิจัย PICO กลยุทธ์ในการสืบค้นและฐานข้อมูล คำค้นหา เกณฑ์การคัดเลือก primary study (เกณฑ์การคัดเข้าและเกณฑ์การคัดออก) และขีดจำกัดเพิ่มเติม และมีการนำเสนอร่างงานวิจัยในที่ประชุม
หัวข้อ “การประเมินคุณภาพของงานวิจัย systematic review” โดย รศ. พญ.วราลักษณ์ ศรีนนท์ประเสริฐ เครื่องมือที่ใช้ในการประเมินคือ AMSTAR-2 ผลการดำเนินงานที่สอดคล้องกับเกณฑ์ถูกประเมินด้วยตัวเลือก partial yes, yes หรือ no ทำการประเมินคุณภาพ 16 ประเด็น ดังนี้ 1) การกำหนด PICO 2) การระบุที่ชัดเจนถึงกระบวนการทำ systematic review ก่อนดำเนินการวิจัย 3) การเลือก study type 4) การใช้กลยุทธ์การค้นคว้า primary study ที่ครอบคลุม 5) วิธีการคัดเลือก primary study (ใช้ผู้วิจัยอย่างน้อย 2 คน ทำงานอิสระต่อกัน) และการดำเนินงานเมื่อได้ primary study ที่ไม่ตรงกัน 6) วิธีการสกัดข้อมูลจาก primary study ที่เลือกได้ (ใช้ผู้วิจัยอย่างน้อย 2 คน ทำงานอิสระต่อกัน) และการดำเนินงานเมื่อได้ข้อมูลที่ไม่ตรงกัน 7) การแสดงรายชื่อ primary study ที่ถูกคัดออกพร้อมเหตุผล 8) การแสดงรายละเอียดของข้อมูลที่สกัดได้จาก primary study แต่ละเรื่อง 9) การวิเคราะห์คุณภาพของ primary study แต่ละเรื่อง (risk of bias) 10) การระบุแหล่งทุนของแต่ละ primary study 11) การวิเคราะห์ทางสถิติที่เหมาะสมในการทำ meta-analysis 12) การประเมิน risk of bias ของแต่ละ primary study ที่ใช้ในการทำ meta-analysis 13) การวิเคราะห์ผลและการแปลผลแยกตามลักษณะคุณภาพ 14) การอธิบายและการ discuss เรื่องheterogeneity ในการทำ meta-analysis 15) การประเมินและการ discuss เรื่อง publication bias และ 16) การรายงาน conflict of interest รวมทั้งการระบุแหล่งทุนของงานวิจัย systematic review/meta-analysis โดยมี critical domain อยู่ในประเด็นที่ 2, 4, 7, 9, 11, 13, 15 การประมวลคุณภาพของงานวิจัย systematic review (high, moderate, low, critically low) พิจารณาจากจำนวน critical domain และ non-critical domain
ช่วงท้ายเป็นการฝึกปฏิบัติการประเมินคุณภาพของงานวิจัย Cormick G, Betran AP, Romero IB, Cormick MS, Belizán JM, Bardach A, Ciapponi A. 2021. Effect of calcium fortified foods on health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Nutrients. https://doi.org/10.3390/nu13020316 โดยใช้ AMSTAR-2
การอบรมวันที่ 2 เริ่มด้วยการบรรยายเรื่อง “วิธีการค้นหา primary study ในฐานข้อมูล” ภกญ.จุฑามาศ พราวแจ้ง ได้กล่าวถึงจุดมุ่งหมายในการค้นหาอย่างเป็นระบบ เพื่อให้ได้บทความหรือ primary study ที่เกี่ยวข้องกับคำถามวิจัยและสอดคล้องกับ PICO โดยการดำเนินการค้นหาต้องครอบคลุม โปร่งใส และทำซ้ำได้ (comprehensive, transparent, reproducible) แหล่งของข้อมูลได้จากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ และวรรณกรรมที่ไม่มีการตีพิมพ์ (grey literature) การกำหนดคำค้นหาต้องไม่กว้างมากซึ่งจะทำให้ได้บทความที่มากเกินไป และต้องไม่แคบมากซึ่งจะทำให้ได้บทความที่ไม่ครอบคลุม ช่วงท้ายของการบรรยายมีการฝึกปฏิบัติการค้นหา primary study ในฐานข้อมูล MEDLINE บน platform PubMed โดยใช้ตัวอย่างคำค้นหาจากงานวิจัยของ Cormick et al. (2021) นอกจากนี้ยังมีการฝึกปฏิบัติการถ่ายโอน/การบันทึกข้อมูล primary study ที่ค้นได้ในโปรแกรมที่ใช้สำหรับจัดการเอกสารอ้างอิง “Zotero”
ดร.รุ่งนภา คำผาง บรรยายเรื่อง “การสกัดข้อมูลจาก primary study” ซึ่งปกติจะสร้างแบบฟอร์มไว้ในโปรแกรม Excel® ข้อมูลที่สกัดขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์การวิจัย และการใช้ผลวิจัยที่ได้ เช่น การบรรยาย การทำ meta-analysis การทำ sub-group ข้อมูลที่สกัดมักประกอบด้วย ผู้วิจัยและปีที่งานวิจัยได้รับการตีพิมพ์ แหล่งประชากรและประเทศ จำนวนและลักษณะของประชากร สารอาหาร/ชนิดอาหารและปริมาณที่ได้รับ ชนิดของตัวเปรียบเทียบและปริมาณ ประเภทของงานวิจัย ระยะเวลาที่ได้รับสารอาหาร ผลลัพธ์หลัก ผลลัพธ์รอง แหล่งทุน กระบวนการสกัดข้อมูลควรใช้ผู้วิจัย 2 คนที่ทำงานเป็นอิสระแยกจากกัน แล้วนำข้อมูลมาพิจารณาว่าตรงกันหรือไม่ หากไม่ตรงกัน ต้องมีบุคคลที่ 3 มาช่วยตรวจสอบ นอกจากนี้อาจใช้วิธีให้ผู้วิจัย 1 คนทำการสกัดข้อมูล ส่วนผู้วิจัยอีก 1 คนทำการตรวจสอบ โดยต้องทำงานเป็นอิสระต่อกัน ในการสังเคราะห์ข้อมูลจาก systematic review หากเห็นว่าไม่สามารถรวมข้อมูลจากแต่ละ primary study ได้ ให้แสดงผลการวิจัยแบบบรรยาย แต่หากพิจารณาแล้วว่าสามารถนำข้อมูลมารวมกันได้ ก็ให้ทำ meta-analysis โดยใช้โปรแกรมช่วยในการประมวลผลทางสถิติ เช่น RevMan ช่วงท้ายเป็นการบรรยายเกี่ยวกับการอ่านผลและการแปลผลวิเคราะห์ทางสถิติที่ได้จากการทำ meta-analysis
หัวข้อสุดท้ายเป็นการบรรยายเรื่อง “การสื่อสารผลลัพธ์ที่ได้จาก systematic review” โดย รศ. พญ.วราลักษณ์ ศรีนนท์ประเสริฐ การรายงานผลการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบต้องระบุกระบวนการวิจัย (method) ที่โปร่งใส และต้องรายงานรายละเอียดของผลลัพธ์ที่ได้ เช่น ในการทำ meta-analysis แสดงผลลัพธ์ด้วย forest plot ซึ่งต้องมีการอธิบายและ discuss ผลลัพธ์ นอกจากนี้ยังต้องประเมิน heterogeneity ซึ่งคือความแปรปรวนท่ามกลาง primary study ที่เลือกมา ซึ่งจำแนกได้เป็น 3 ประเภทคือ clinical heterogeneity เป็นความแปรปรวนจาก PICO methodological heterogeneity คือความแปรปรวนจาก study type และ statistical heterogeneity ทั้งนี้การประเมิน heterogeneity สามารถทำได้โดยการพินิจจาก forest plot และการใช้สถิติทดสอบ เช่น I2 test, chi-square test แล้วพิจารณาค่า p-value หากพบว่ามีความแปรปรวน (ค่า I2 มาก หรือค่า p-value > ค่า a) ต้องกลับไปตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล หรือ ทำเฉพาะ systematic review โดยไม่ทำ meta-analysis หรือ พิจารณาแหล่งของความแปรปรวนแล้วทำ sub-group analysis หรือ ไม่สนใจความแปรปรวนเหล่านั้น หรือ เลือกประเภทข้อมูลเป็น random effect ในการวิเคราะห์ทางสถิติ หรือ ตัดข้อมูลที่ไม่เข้าพวกออก สำหรับความเอนเอียงหรืออคติ (bias) ที่ส่งผลต่อการแปลผล meta-analysis ได้แก่ ความเอนเอียงโดยการไม่รายงาน (non-reporting bias) เช่น ความเอนเอียงในการตีพิมพ์ (publication bias) ซึ่งประเมินโดยการทำ funnel plot (จำนวน primary study ต้องมากกว่า 10 บทความ) เพื่อดูการกระจายของข้อมูล effect ต่อขนาดของงานวิจัย (จำนวนผู้เข้าร่วมวิจัย) หากมีลักษณะสมมาตร แสดงว่าไม่มี publication bias ส่วนการประเมิน risk of bias ด้วย RoB 2 ได้แบ่งความเอนเอียงเป็น 5 หมวด คือ ความเอนเอียงจากกระบวนการสุ่ม ความเอนเอียงจากผู้เข้าร่วมวิจัย ความเอนเอียงจากข้อมูลผลลัพธ์ที่สูญหาย ความเอนเอียงจากการตรวจวัดผลลัพธ์ และความเอนเอียงจากการเลือกรายงานผลวิจัย
ดร.รุ่งนภา คำผาง ได้กล่าวสรุปภาพรวมภายหลังการอบรมและการฝึกปฏิบัติ ผู้เข้าอบรมจะได้รับความรู้และมีความเข้าใจเบื้องต้นในกระบวนการวิจัย systematic review สามารถอ่านผลลัพธ์เป็น และสามารถประเมินคุณภาพของงานวิจัย systematic review และ meta-analysis ได้ สำหรับการอบรม Workshop II คาดว่าจะเป็นการฝึกปฏิบัติเกี่ยวกับการพัฒนาร่างงานวิจัย systematic review/meta-analysis
_________________________________________________
สามารถติดตามข่าวสารอื่นของ Food Innovation & Regulation Network (FIRN) ได้ที่
เว็บไซต์: https://www.firn.or.th
Facebook: https://www.facebook.com/firn.fanpage
